Cerfa 11796 01 Demande de médaille d'honneur du travail pour les résidents d'un département français

La Médaille d'Honneur du Travail est une distinction honorifique qui permet de récompenser l'ancienneté des services effectués par une personne salariée. Pour obtenir cette médaille, il est nécessaire de remplir le formulaire Cerfa 11796*01. Ce formulaire est téléchargeable gratuitement en ligne, et vous pouvez le récupérer en suivant le lien ci-dessus.

Le document Cerfa 11796*01 est utilisé pour faire une demande de Médaille d'Honneur du Travail. Cette distinction est octroyée aux salariés français ou étrangers travaillant en France, dans les départements et territoires d'outre-mer ou à l'étranger pour le compte d'une entreprise française. Toutefois, les services accomplis à l'étranger ne peuvent être pris en compte s'ils ne sont pas effectués chez un employeur français.

La Médaille d'Honneur du Travail se compose de quatre échelons :

• Échelon Argent, pour 20 ans de services.
• Échelon Vermeil, pour 30 ans de services.
• Échelon Or, pour 35 ans de services.
• Échelon Grand Or, pour 40 ans de services.

La médaille peut être décernée deux fois par an, à l'occasion du 1er janvier et du 14 juillet. Un diplôme est délivré à l'issue de la remise de la médaille. Les médailles métalliques sont frappées et gravées aux frais des titulaires ou des employeurs et doivent être achetées à l'Administration des Monnaies et Médailles (11, quai de Conti, 75006 Paris), après la publication des promotions dans les Recueils des actes administratifs des départements.

Le remplissage du formulaire Cerfa 11796*01 est assez simple, mais il convient de suivre attentivement les instructions pour éviter tout rejet de dossier. Voici comment le remplir :

I. Renseignements concernant le candidat

A. État civil

• Nom : Indiquez votre nom de famille.
• Prénom(s) : Indiquez tous vos prénoms.
• Date et lieu de naissance : Inscrivez votre date et lieu de naissance.
• Nationalité : Cochez la case appropriée pour indiquer votre nationalité. Renseignez également la date de naturalisation si applicable.
• Domicile actuel : Indiquez votre adresse actuelle.
• Profession : Mentionnez votre profession actuelle.

B. Situation militaire

• Services effectués dans l'armée française : Indiquez les périodes de service militaire et/ou de guerre, le cas échéant.

C. Distinctions honorifiques

• Précisez toutes les médailles déjà obtenues, notamment la Médaille d'Honneur du Travail, avec les dates et lieux de réception.

D. Accidents du travail ou maladies professionnelles

• Indiquez si vous avez bénéficié de rentes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles et la date d'attribution.
• Si vous êtes retraité, mentionnez la date de départ en retraite.
• En cas de décès, renseignez la date du décès.

II. Renseignements concernant les différents emplois

Pour chaque emploi que vous avez occupé, vous devez indiquer :

• Le nom ou la raison sociale de l'entreprise.
• Les dates d'entrée et de départ de l'entreprise.
• La durée de vos services dans chaque entreprise.

À la fin du tableau, assurez-vous de totaliser les années de travail ouvrant droit à la Médaille d'honneur du travail.

Date et Signature du Demandeur :

Vous devez signer et dater le formulaire pour valider votre demande.

Partie réservée à l'administration

Cette section est remplie par les autorités compétentes (Maire, Sous-Préfet, et Préfet). Ils exprimeront leur avis motivé et la décision finale concernant la délivrance de la médaille.

Constitution du dossier

Le dossier de demande doit être constitué et envoyé à la mairie, sous-préfecture ou préfecture dont vous dépendez. Il comprend généralement :

• Une photocopie d'une pièce d'identité certifiée conforme par l'usager.
• Photocopies des certificats de travail de chaque employeur ou, en cas de disparition de celui-ci, un document prouvant que vous avez bien été employé (attestation établie par des tiers témoin ou par le Maire).
• Un état signalétique et des services militaires ou une photocopie du livret militaire, pour les candidats ayant servi dans l'armée française.
• Photocopies des documents justifiant des rentes, en cas d'accidents de travail ou de maladies professionnelles et, le cas échéant, un avis de décès ou un acte de décès pour les candidats décédés.